深圳地鐵1號線“3.4”隧道結(jié)構(gòu)被打穿事故調(diào)查報告

　　日前，《深圳地鐵1號線“3.4”隧道結(jié)構(gòu)被打穿事故調(diào)查報告》已經(jīng)區(qū)政府批復，現(xiàn)予公布。

　　2021年3月4日15時10分左右，南山區(qū)粵海街道深大2號垃圾中轉(zhuǎn)站提升改造項目現(xiàn)場，深圳市工勘地理信息有限公司工人在進行勘察作業(yè)時，打穿地鐵1號線深大至桃園下行線區(qū)間隧道頂部，造成地鐵短暫停運，未造成人員傷亡，直接經(jīng)濟損失為人民幣73.0186萬元。

　　根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規(guī)規(guī)定，并報請區(qū)政府批準，成立了由區(qū)領導任組長，區(qū)應急管理局、區(qū)住房建設局、市公安局公交分局、區(qū)總工會等部門組成的事故調(diào)查組，并聘請專家協(xié)助開展技術(shù)調(diào)查分析。

　　事故調(diào)查組通過科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、周密細致的現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應急處置和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)形成報告如下：

　　一、事故基本情況

　　（一）事故地點概況

　　經(jīng)現(xiàn)場勘查，事發(fā)地點位于南山區(qū)深圳大學粵海校區(qū)深大東路2號垃圾中轉(zhuǎn)站門前10米處，事發(fā)時，深圳市工勘地理信息有限公司工人正在進行垃圾中轉(zhuǎn)站提升改造工程項目的前期勘察作業(yè)（見圖一、圖二）。

　　圖一事發(fā)位置

　　圖二事故現(xiàn)場

　　（二）事故相關單位情況

　　1.建設單位：深圳市南山區(qū)城市管理和綜合執(zhí)法局（以下簡稱區(qū)城管和綜合執(zhí)法局）。

　　2.代建單位：深圳市能源環(huán)保有限公司（以下簡稱深能環(huán)保公司）：注冊成立于1997年7月25日，公司類型：有限責任公司，法定代表人：李某舸，注冊地址：深圳市福田區(qū)深南大道4001號時代金融中心13層，經(jīng)營范圍：環(huán)保項目工程的投資、設計咨詢、建設施工、運營管理等。

　　3.勘察單位：深圳市工勘巖土集團有限公司（以下簡稱工勘巖土公司）：注冊成立于1991年10月19日，公司類型：有限責任公司，法定代表人：李某波，注冊地址：深圳市南山區(qū)粵海街道高新區(qū)社區(qū)科技南八路8號博泰工勘大廈1501，經(jīng)營范圍：工程勘察綜合類甲級業(yè)務（包括建設工程項目的巖土工程、水文地質(zhì)勘察和工程測量等專業(yè)）。

　　4.勘察勞務單位：深圳市工勘地理信息技術(shù)有限公司（以下簡稱工勘地理信息公司）：注冊成立于2017年11月1日，公司類型：有限責任公司，法定代表人：李某元，注冊地址：深圳市南山區(qū)粵海街道科技南八路8號工勘大廈14D ，經(jīng)營范圍：工程勘察勞務類（工程鉆探、鑿井）；水文地質(zhì)、工程地質(zhì)、環(huán)境地質(zhì)調(diào)查；管線探測（物探）。

　　經(jīng)查，2017年，南山區(qū)發(fā)改局批準同意區(qū)城管和綜合執(zhí)法局對南山區(qū)現(xiàn)有38座垃圾中轉(zhuǎn)站進行提升改造的立項申請。2017年12月，區(qū)城管和綜合執(zhí)法局與深能環(huán)保公司簽訂了委托代建協(xié)議，委托深能環(huán)保公司代建南山區(qū)垃圾中轉(zhuǎn)站提升改造項目。2020年11月18日，區(qū)城管和綜合執(zhí)法局與深能環(huán)保公司在南山區(qū)小型建設工程預選庫中抽取了工勘巖土公司，作為深大2號垃圾中轉(zhuǎn)站提升改造項目的工程勘察單位，并發(fā)放了中標通知書。2020年12月1日，區(qū)城管和綜合執(zhí)法局和工勘巖土公司就深大2號垃圾中轉(zhuǎn)站提升改造項目的勘察測量服務簽訂了《工程勘察合同》，工程勘察范圍為初步勘察、詳細勘察、地形測量、地下管線探測、工程物探等。2021年2月，工勘巖土公司與工勘地理信息公司簽訂了《勘察項目勞務合同》，勞務分包范圍為深大2號垃圾中轉(zhuǎn)站提升改造工程的鉆探勞務工作。

　　（三）事故現(xiàn)場勘查情況

　　1.深圳大學2號垃圾站位于深圳大學粵海校區(qū)內(nèi)深大東路南側(cè)與深大北門路交叉、離深圳大學保衛(wèi)處東南方約150米處。現(xiàn)狀2號垃圾站是一棟單層混凝土結(jié)構(gòu)建筑，地面比深大東路南側(cè)路面低3米左右，2號垃圾站南側(cè)一米為圍墻，圍墻外側(cè)為科技南一路，科技南一路比2號垃圾站地面低8米左右（見圖三）。

　　圖三：2號垃圾站所處地形斷面圖

　　2.事發(fā)現(xiàn)場有XY-1型地質(zhì)鉆機一臺，直徑120mm鉆頭多個及其它工具，經(jīng)清點測量現(xiàn)場鉆孔取樣泥芯顯示事發(fā)時已鉆入地下13.5米（見圖四）。

　　圖四：現(xiàn)場鉆機

　　3.深圳地鐵1號線深大至桃園下行線區(qū)間離深大地鐵站站臺約600米處隧道內(nèi)左側(cè)上方可見一被切斷的管狀開口；緊急處置時切斷的勘察鉆具被收置在深大地鐵站警務室（見圖五、圖六）。

　　圖五：地鐵隧道受損情況

　　圖六：切斷的勘察鉆具

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過和應急救援情況

　　2021年3月1日，深能環(huán)保公司向工勘巖土公司提供了勘察任務書和地下管線探測成果平面圖（未顯示地鐵隧道）。3月3日上午，經(jīng)向深圳大學報備后，工勘地理信息公司地勘班組將鉆探機械設備運抵現(xiàn)場，勘察工程師李某圳和吳某龍根據(jù)平面圖，在現(xiàn)場布置了5個鉆孔位置，并對工人李某宏（有工程地質(zhì)鉆機操作證）和滿某進行了技術(shù)和安全交底，交代了鉆探的點位布置和鉆探深度（15米）。3月4日9時30分左右，工人李某宏和滿某二人來到現(xiàn)場，正式開始勘察作業(yè)。14時50分左右，李某宏操作鉆機鉆到約13米時，鉆頭突然下落兩米多，李某宏認為鉆機打到了地下室，便馬上打電話給吳某龍，吳某龍立刻讓現(xiàn)場工人停止作業(yè)，并向公司報告后趕赴現(xiàn)場處理。

　　15時10分，地鐵1號線0509次（178車）列車運行至深大-桃源下行區(qū)間百米標210-212處時，列車司機發(fā)現(xiàn)前方隧道頂部被擊穿，疑似有鉆頭侵入，立即將情況上報。地鐵運營單位隨即安排后續(xù)3309次（139車）列車司機限速查看，司機確認隧道被擊穿并采取緊急停車措施，列車迫停區(qū)間，運營單位按照應急預案啟動應急響應。區(qū)應急管理局、區(qū)住房建設局、區(qū)城管和綜合執(zhí)法局、粵海街道辦、南山公安分局、市公安局公交分局等部門在接報后也立刻趕到事發(fā)現(xiàn)場進行處置。15時20分，3309次（139車）列車退回深大站清客并啟動公交接駁，專業(yè)搶修隊陸續(xù)到達現(xiàn)場。16時38分，深圳地鐵消防隊將侵入隧道的鉆頭切除。16時58分，事發(fā)區(qū)間全線恢復運營。

　　三、事故造成的直接經(jīng)濟損失情況

　　經(jīng)核定，事故造成的直接經(jīng)濟損失為人民幣73.0186萬元。

　　四、事故原因和事故性質(zhì)

　　（一）直接原因

　　據(jù)調(diào)查分析，結(jié)合專家出具的技術(shù)鑒定報告，事故的直接原因為：

　　1.工勘地理信息公司，在深大2號垃圾中轉(zhuǎn)站地質(zhì)勘察作業(yè)實施前，未核實深圳地鐵1號線安全保護區(qū)范圍，擅自在地鐵安保區(qū)范圍內(nèi)進行勘察作業(yè)，導致地鐵隧道被打穿。

　　2.深能環(huán)保公司，作為代建方，未向地鐵集團等有關部門核實勘察現(xiàn)場地下是否有地鐵設施，未向勘察單位提供準確、完整的地下管線及地下工程的相關資料。

　　（二）間接原因

　　工勘巖土公司，對勞務公司的監(jiān)督管理不到位，致使勞務公司工人擅自在地鐵安保區(qū)范圍內(nèi)進行勘察作業(yè)。

　　（三）事故性質(zhì)

　　該事故是一起一般生產(chǎn)安全事故。

　　五、對事故相關單位和人員的處理建議

　　（一）建議給予行政處罰的單位

　　1.工勘地理信息公司，在深大2號垃圾中轉(zhuǎn)站地質(zhì)勘察作業(yè)實施前，未核實深圳地鐵1號線安全保護區(qū)范圍，擅自在地鐵安保區(qū)范圍內(nèi)進行勘察作業(yè)，導致地鐵隧道被打穿。建議由市住房和建設局依法對其進行處理。

　　2.深能環(huán)保公司，作為代建方，未向地鐵集團等有關部門核實勘察現(xiàn)場地下是否有地鐵設施，未向勘察單位提供準確、完整的地下管線及地下工程的相關資料。建議由區(qū)城管和綜合執(zhí)法局按照合同條款有關規(guī)定對合同履約情況進行評價并對其進行處理。

　　3.工勘巖土公司，對勞務公司的監(jiān)督管理不到位，致使勞務公司工人擅自在地鐵安保區(qū)范圍內(nèi)進行勘察作業(yè)。建議由區(qū)住房建設局對其進行約談警示。

　　（二）政府相關管理單位人員履職情況的調(diào)查意見

　　根據(jù)《中共深圳市紀委辦公廳 深圳市監(jiān)委辦公廳 深圳市安全管理委員會辦公室關于進一步完善生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理協(xié)作配合機制的通知》（深紀辦發(fā)〔2019〕38號）規(guī)定，政府相關管理單位人員履職情況，由區(qū)紀委監(jiān)委另行獨立調(diào)查。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）工勘巖土公司、工勘地理信息公司要嚴格按照安全生產(chǎn)相關法律法規(guī)和中央、省、市、區(qū)各級領導對安全生產(chǎn)工作的要求，進一步落實安全生產(chǎn)主體責任。要按照“四不放過”的原則，認真吸取此次事故的教訓，對公司的安全生產(chǎn)管理工作進行一次全面的整治，認真開展事故警示教育活動；加強對公司全體員工特別是勞務工人的安全教育培訓和安全技術(shù)交底，確保員工具備必要的安全防范意識和安全操作技能；在城市軌道交通安全保護區(qū)內(nèi)從事生產(chǎn)經(jīng)營活動，必須嚴格遵守國家法律法規(guī)，嚴格落實各項規(guī)章制度，依法開展生產(chǎn)經(jīng)營活動。

　　（二）區(qū)城管和綜合執(zhí)法局和深能環(huán)保公司要認真吸取此次事故的教訓，要向施工單位和勘察單位提供全面、準確、完整的地下管線及地下工程的相關資料；要認真開展事故警示教育活動，將事故信息通報至全區(qū)垃圾中轉(zhuǎn)站提升改造工程各施工工地，組織施工單位和勘察單位進行一次安全大排查，防止類似事故發(fā)生。

　　（三）軌道交通主管部門和運營單位要增設必要的地鐵安全保護區(qū)警示標識，要加大安全宣傳力度，普及城市軌道交通安全知識；進一步加強安全保護區(qū)的日常巡查和管理，及時發(fā)現(xiàn)和制止可能危害城市軌道交通隧道安全的作業(yè)行為，對拒不整改的要及時報告并移送相關職能部門嚴肅處理。